پرسشنامه خودیاری ترک اعتیاد توسط حسینی المدنی (١٣٩١) تهیه و تنظیم شده است و شامل ٢٥ گویه می¬باشد. حسینی المدنی (١٣٩١)، روایی این پرسشنامه را ٠/٨٧ و قابل قبول و پایایی آن را به روش آلفای کرونباخ ٠/٨٧ ذکر کرده است.
