پرسشنامه وضعيت مراقبت ازخود توسط مداح (١٣٧٤) تهیه و تنظیم شده است و شامل ١٢ گویه می باشد. در پژوهش فلاحی روایی صوری و محتوایی پرسشنامه با استفاده از نظر اساتید مورد تائید قرار گرفت و پایایی آن با استفاده از آلفای کرونباخ ٧٢ /٠ به دست آمد
